‘Bij elke missie overweeg je van tevoren de risico’s, en die zijn voor het ebola-gebied hoog. Hoe verhoudt zich dat tot mijn verantwoordelijkheid bij het ziekenhuis waar ik werk? En het thuisfront, mijn vrouw en vier kinderen, die weliswaar allemaal het huis uit zijn? Maar ik voel ook verantwoordelijkheid als tropenarts, en als mens. Ik zoek naar een balans tussen die verschillende verantwoordelijkheden.’
Kinderarts Dirk Jan Pot (56) denkt er sinds een week serieus over na zich aan te melden bij Artsen zonder Grenzen om te helpen bij de strijd tegen ebola. Hij heeft als tropenarts, aangesloten bij de Nederlandse Vereniging voor Tropengeneeskunde (nvtg), ruime ervaring in noodgebieden. Dat begon in 1989, vlak na het halen van zijn kinderartsenbul in Zuid-Afrika, waar hij samen met zijn echtgenote ruim drie jaar woonde en werkte in een voormalige zendingskliniek. ‘Het pad was niet geplaveid, je moest je eigen weg zoeken. In Nederland kun je terugvallen op andere specialisten, daar was je opeens de enige specialist. Heel leerzaam, een gouden tijd.’
Toen hij opgroeiende kinderen had, ging hij vanuit standplaats Nederland telkens voor periodes naar gebieden waar armoede, honger, ziekte en oorlog heersten, onder meer Pakistan, Ghana, Zimbabwe, Georgië, de Antillen en Kosovo. En nog steeds legt hij zijn werk bij Gelre ziekenhuizen in Apeldoorn regelmatig neer voor humanitaire missies, waarvoor hij twee weken verlof van zijn werkgever krijgt en twee weken eigen tijd neemt. ‘Ooit heb ik gekozen om dit te willen, omdat ik graag helpend en dienend wil zijn. Geldt dezelfde motivatie nu ook? Ik wil voor die vraag niet weglopen. Ik vraag me altijd drie dingen af: is het nodig, wil ik het en kan ik het? Ik worstel ermee.’
Al in de zomer riep de World Health Organization (who) dat de epidemie schromelijk werd onderschat, ook door zichzelf. ‘Bijna iedereen heeft gefaald’, stond in een uitgelekt intern rapport met zware zelfkritiek. Sinds enkele weken is de urgentie van een massale inzet van artsen en verpleegkundigen wereldwijd flink doorgedrongen. Op de Europese top vorige week stond ebola hoog op de agenda. De epidemie is in de afgelopen maanden uitgegroeid tot een ontembare humanitaire ramp. Aan de virusinfectie, die begon in maart in Guinee en zich rap verspreidde naar Sierra Leone, Liberia, Nigeria en Senegal, zijn volgens de who naar schatting bijna vijfduizend mensen overleden, hoewel veel sterfgevallen niet officieel worden geregistreerd. Het virus is bij bijna tienduizend mensen vastgesteld. Naast het onmetelijke leed eist ebola zodanig de lokale capaciteit op dat de reguliere gezondheidszorg in sommige landen is ingestort, waardoor de kans op andere infectieziekten groot is. Voor de ontwrichtende gevolgen zullen eveneens extra hulpverleners vanuit andere landen moeten komen.
De noodzaak daarvan wordt ook ingegeven door een ander belang: de epidemie is niet alleen een probleem ver van huis, ze raakt ook de westerse wereld. De angst voor een pandemie buiten het focusgebied is niet onterecht. De epidemie verspreidt zich via het luchtverkeer en teruggekeerde hulpverleners. Vorige week is een arts van Artsen zonder Grenzen, net terug uit Guinee, in New York positief getest op ebola en onmiddellijk in quarantaine gesteld. Eerder brak in Amerika grote paniek uit toen twee verpleegsters in Texas besmet raakten na contact met een Liberiaanse patiënt. Zij zijn nu geïsoleerd, maar pas nadat beiden uitgebreid onder de mensen waren geweest; een van hen had het vliegtuig genomen om een bruiloft te bezoeken. Een laborante die met labmonsters van de Liberiaan had gewerkt, maakte een tocht op een cruiseschip. De paniek was compleet, wat leidde tot een discussie over een algeheel reisverbod tussen Amerika en West-Afrika. Er zijn landen die de luchthavens sluiten voor vluchten uit het ebola-gebied. In Europa klinken deze geluiden ook: hek eromheen en laten uitwoeden. ‘Dat is uit het oogpunt van humaniteit geen optie én geen oplossing. Uiteindelijk wordt het ook ons probleem’, zegt Pot.
De sterftekans is hoog – volgens de who ongeveer zeventig procent – net als de kans op besmetting. Het virus wordt overgedragen via zweet, traanvocht, poep, urine, snot, bloed, braaksel, sperma en vaginaal vocht. Voor hulpverleners is de kans op besmetting laag door de beschermende maatregelen, maar ook al worden protocollen nog zo nauwgezet gevolgd, de chaos kan leiden tot levensgevaarlijke situaties. Er breken regelmatig rellen uit rondom de behandeling van de zieken of na het overlijden van een patiënt. Het wantrouwen tegen hulpverleners is soms groot, wat onder meer te maken heeft met argwaan jegens autoriteiten en weerstand tegen westerse inmenging. Er zijn inmiddels 240 lokale en enkele buitenlandse medische hulpverleners overleden.
Dat maakt het werk voor hulpverleners kwetsbaar en is onder meer de reden dat de hulpverlening langzaam op gang komt. Want wie durft te gaan, wie legt zijn leven in de waagschaal en neemt bovendien het risico om bij terugkeer in eigen land anderen te besmetten?
Voor Dirk Jan Pot kwam het verzoek medio oktober. De nvtg vroeg zich af welke dokters in aanmerking zouden komen. En ja, Pot is zo iemand vanwege zijn ruime en recente ervaring. Minister Edith Schippers verzocht per brief alle ziekenhuisdirecties gehoor te geven aan de oproep van Artsen zonder Grenzen om Nederlandse artsen en verpleegkundigen te sturen. Op dat moment, begin oktober, waren er vier Nederlandse artsen in het getroffen gebied. Gelre ziekenhuizen Apeldoorn, waar Pot werkt, gaf aan de brief ‘van harte te ondersteunen’, in tegenstelling tot enkele andere ziekenhuizen, zoals in Zwolle en Meppel, die het risico te groot vonden, ook voor hun patiënten. Op dit moment werken er dertien Nederlanders in het crisisgebied.
‘Maar de oproep betekent niet dat we nu busladingen vol hulpverleners gaan leveren’, zegt Floor de Roos van Artsen Zonder Grenzen. ‘We kunnen de epidemie niet beheersen, de veiligheid van onze hulpverleners en onze lokale staf staat voorop.’
De Roos is verantwoordelijk voor de externe rekrutering. Normaal gesproken is ze dat voor verpleegkundigen en verloskundigen voor alle missies, nu zit ze in het ebolateam en steekt ze alle tijd in het rekruteren voor uitzending naar het managementcentrum van Artsen zonder Grenzen in Sierra Leone. De duur is slechts vijf weken, omdat het werk zowel fysiek als mentaal zwaar is, alleen al vanwege de kleding waar iemand zich drie keer per dag in hijst. ‘Dat houdt niemand een uur vol. Je verliest liters vocht en moet er van tevoren en na afloop flink bij drinken. Vandaag hebben we geoefend in ons trainingscentrum. In de Nederlandse herfst zit iemand na een half uur al te zweten, dáár kan de temperatuur in een pak oplopen tot 45 graden. Het vergt grote discipline. Je werkt volgens een strak protocol. Je moet je anders bewegen, op een speciale manier aan- en uitkleden. Bij het uitkleden is er het grootste gevaar op besmetting. De omgang met afval, het scheiden van zieke mensen, het begraven van de doden – bij alles moet je scherp zijn.’
En, zegt De Roos, het is emotioneel belastend. ‘Er kloppen doodzieke mensen aan die je niet kunt behandelen. Je ziet mensen sterven, kinderen die wees worden. Je kunt maar zeer beperkt helpen, ook dat is zwaar. We bieden basic healthcare en palliatieve zorg. Ook doen we aan health promotion, uitleggen aan de bevolking waarom we zo werken.’
Dat geldt bijvoorbeeld bij het overlijden van een patiënt. Juist de dagen daarna is iemand, anders dan bij andere infectieziekten, zeer besmettelijk en mogen familieleden hem of haar niet aanraken of meenemen naar huis. De doden worden weggehaald door hulpverleners. De emoties die loskomen kunnen omslaan in boosheid en woede die zich richten op de hulpverleners. ‘Maar over het algemeen is er veel begrip als we duidelijk zeggen dat veilig begraven in hun belang is’, zegt De Roos.
Op de oproep van de minister kwamen veel mensen af, ruim vierhonderd, maar minder dan tien procent daarvan komt in aanmerking om naar Afrika te gaan. Dat wekte verbazing in de pers: waarom zo weinig? ‘Soms zijn mensen door de afwijzing teleurgesteld, ze willen graag helpen’, zegt De Roos. ‘Het aanbod van enthousiaste en meelevende mensen komt uit een goed hart, toch moeten wij sorry tegen hen zeggen. Het gaat om een specifiek profiel. We zoeken mensen met de juiste werkervaring, ervaring met infectieziekten en met isolatie. En die ervaring moet recent zijn. We kijken ook naar iemands persoonlijkheid: stressbestendig en fysiek fit, een goede teamspirit, en je moet accepteren dat je werkt volgens ons protocol. We doen uitgebreid aan briefing en debriefing bij terugkomst. Onze mensen kunnen 24 uur per dag bellen met een hulplijn voor psychologische bijstand. Ter plaatse wordt er goed op elkaar gelet, of iemand het aankan, of iemand behoefte heeft even van zich af te praten.’
Wat beweegt mensen om zich aan te melden? Het getuigt van bijna bijbelse naastenliefde. Zijn zij een moderne barmhartige Samaritaan? De Roos, nuchter: ‘In het algemeen kiezen verpleegkundigen en artsen voor dit vak omdat zij anderen willen helpen, dat zit in de aard van het beestje. Wat nu speelt is het gevoel: het is zo afschuwelijk wat daar gebeurt, het is gemakkelijk om te zeggen dat anderen het wel oplossen. Zij willen graag een steentje bijdragen. Voor tropenartsen geldt, zowel vroeger als nu: ze hebben het humanitaire aspect van hun werk hoog in het vaandel, dat beweegt hen naar landen te gaan waar mensen minder kansen hebben. En zij bezitten een gezonde dosis nieuwsgierigheid naar andere culturen, ze verlaten niet zomaar huis en haard.’
De klassieke tropenarts ontstond ten tijde van het kolonialisme. Hij of zij werd gedreven door het geloof en vertrok naar overzeese gebieden via de protestantse zending of katholieke missie. Er lag vaak ook puur avontuurzin aan ten grondslag, zoals bij Slauerhoff, die in 1923 als scheepsarts aanmonsterde bij een rederij die op Nederlands-Indië voer, hoewel zijn eigen gezondheid voor dit werk te wensen overliet en de geneeskunde het spoedig aflegde tegen zijn passie voor de letteren. Vanaf de jaren zestig kwam er een ideologische variant bij: hulp geven aan de kansarmen in de Derde Wereld. In Nederland volgden de artsen eerst de tropencursus in Amsterdam, die neerkwam op extra vakken verloskunde en chirurgie – verder moest je het vak vooral ter plaatse leren.
Dirk Jan Pot, die in de jaren tachtig de tropenopleiding begon in Amersfoort, vertelt: ‘Ik had ook dertig jaar op één plek kunnen gaan zitten, maar ik houd van uitdagingen en nieuwe dilemma’s. Dat hoort nou eenmaal bij mij, ook hier. In 1994 zei ik in het ziekenhuis in Rotterdam waar ik toen werkte dat we een speciaal spreekuur voor dikke kinderen moesten opzetten. Er werd toen gezegd: ze eten gewoon te veel, het is onwil. Maar ik zag dat het ook onmacht en onkunde was. Ik zoek nooit naar de makkelijkste weg.’
Het contrast met noodgebieden is natuurlijk groot. ‘Hier kan een patiënt bijna niet doodgaan, er wordt van alles geprobeerd aan behandelingen. Onze gezondheidszorg is logistiek goed georganiseerd. Daar sterven mensen door een gebrek aan heel simpele dingen, zoals antibiotica of een maagsonde. Het is als met een kwast een spijker in de muur slaan. Je moet kiezen voor second of third best, uitgaan van inefficiënte gezondheidszorg. De eerste keer ben je daar niet op voorbereid. Je leert dat accepteren, anders kun je dit werk niet doen.’
En dat betekent andere medische keuzes maken, zegt Pot. ‘Als iemand bijvoorbeeld een beenmergtransplantatie nodig heeft, dan kan dat in de bush niet, die mogelijkheid is er gewoon niet. Je moet gepaste hulp bieden met de beperkte middelen die er zijn, geen valse hoop geven. Je moet niet vertrekken met de verkeerde illusie – dat je iedereen kunt helpen.’
Hij is niet naïef, wel idealistisch. En, zegt hij, mogelijk speelt zijn christelijke achtergrond een rol. ‘Ik word niet gedreven door het geloof, wel zit het dienende er bij mij in. Ik wil ten diepste hulp bieden aan mensen in zware omstandigheden. Niet messiaans, dat wordt er in de praktijk wel uitgefilterd. Heb je naaste lief, maar ook jezelf.’
Vooral zijn tijd in Kosovo noemt hij een ‘vormende ervaring’. Hij werkte daar in 1999 voor Dokters van de Wereld in een vluchtelingenkamp, aan het einde van de oorlog. Wat hij bedoelt met vormend? Hij valt even stil. ‘Het heeft een relativerend effect gehad op mijn vak. Het liet zien dat je ook op een andere manier nodig kunt zijn.’ Een voorbeeld. Na de vrede waren ze in een gebied vol mijnen. Van een jongetje was het onderbeen eraf gerukt en het andere been hing los aan zijn lichaam. Zonder hulp zou hij doodbloeden. Pot begeleidde hem in de ambulance naar een ziekenhuis. ‘Je kunt niet zo veel, behalve pijnstillers en vocht toedienen en er voor iemand zijn. Je houdt zijn hand vast. Ik heb ervaren dat het belangrijk is, op microniveau, dat iemand zich gesteund voelt. Na Kosovo had ik het zwaar. Als mensen me vroegen hoe het met me ging, begon ik te huilen. Dat heeft drie dagen geduurd. Ik zit in een experimentele toneelgroep, daar leer je focussen zoals je dat ook doet bij een reanimatie, maar dan puur op de feiten. Pas na afloop komen de emoties los. Zware, stressvolle ervaringen keren altijd terug, dat heb ik geleerd in Kosovo.’
Acuut weggaan kan niet. Pot wilde vorig jaar bijvoorbeeld naar de Filippijnen waar een tyfoon grote ravage had aangericht. Maar hij was al naar Ghana en Zambia geweest. Uiteindelijk werd de hele missie afgeblazen omdat de veiligheid niet gegarandeerd was. Wel wordt hij dan onrustig door de beelden op tv, zoals nu ook. ‘Mijn vrouw kent me en laat me. Ja, ze heeft wel eens met me te stellen.’
Eigenlijk wil hij weg, zegt hij na een dik half uur praten. ‘Er is bij mij een proces gaande. Mijn dochter appte me onlangs: “Ik wil liever dat je hier blijft, ik wil je langer hier houden.” Maar je moet niet alleen je emotie volgen, het is ook rationeel. In dit vak is het altijd overwegen, afwegen en doen – dat geldt nu ook.’
Hij denkt hardop na. Hij heeft nog te weinig kennis van de veiligheidsaspecten. Het verzekeren, dat is geen probleem. Hij kan rekenen op steun van zijn werkgever en zijn collega’s. ‘Maar vijf weken weg en vanwege eventuele quarantaine nog drie na afloop, dus twee maanden, trekt hier ook een zware logistieke wissel.’
Voorbereiding en ervaring zijn cruciaal en daarom ergert Pot zich eraan dat de overheid de nieuwe opleiding tot tropenarts niet wil financieren. Deze gemoderniseerde opleiding tot Arts Internationale Gezondheidszorg en Tropengeneeskunde, erkend in 2012, is een uitbreiding van de oude opleiding. Er is onder meer betere overdracht van kennis over tropische ziekten en culturele aspecten en een half jaar begeleide stage. Artsen betalen het bedrag, zo’n zesduizend euro, uit eigen zak. ‘Dat is nu net het punt: er wordt gevraagd naar ervaren tropenartsen, de opleiding is wel erkend, maar de overheid investeert niet in deze opleiding voor nieuwe, goed voorbereide tropenartsen. Dus wordt er een appèl gedaan op mensen zoals ik, maar daarvan zijn er niet genoeg.’
Pot wikt en weegt. ‘Het is goed’, zegt hij, ‘dat je eerst kunt oefenen in een loods. Maar het is hier buiten geen veertig graden. Ik vraag me af of ik het wel in die temperaturen kan uithouden. Je krijgt een buddy, als borging. Maar er zijn niet-vermijdbare risico’s. Misschien is het een kwestie van tijd, moet ik wennen aan het idee dat ik een groot risico neem. Ik ben aan het bewegen.’
Floor de Roos van Artsen zonder Grenzen meldt later dat zij een e-mail heeft ontvangen van Pot. Hij vraagt een oriënterend gesprek aan. Dat kan het begin zijn van zijn vertrek naar Sierra Leone.
Beeld: Monrovia, Liberia, 20 oktober, desinfectie van hulpverlener in beschermende kleding – ‘Dáár kan de temperatuur in een pak oplopen tot 45 graden’ (James Giahyue / Reuters).