Depressie Essay van een ervaringsdeskundige

Zo zit het, Sigmund, en niet anders!

Maarten van Buuren, die in Kikker gaat fietsen! over zijn eigen ziekte schreef, vindt in het werk van Sigmund Freud briljante ideeën over depressie. Maar hij mist bij Freud de erfelijke component. Bij hem zit het in de familie.

EEN MAAND GELEDEN vroeg een bevriende psychiater of ik bereid was een lezing te geven over Trauer und Melancholie, een artikel waarin Sigmund Freud uitlegt wat depressie is. Ik zou als ‘ervaringsdeskundige’ reageren op Freuds visie en daarna met mijn publiek, een groep psychiaters in opleiding, in discussie gaan.
Freud wordt blijkbaar nog altijd serieus genomen, sterker nog: Trauer und Melancholie maakt deel uit van de leerstof voor aankomend psychiaters. Dat is overigens niet zo raar, want Trauer und Melancholie is een briljante analyse van depressie. Natuurlijk denken psychiaters tegenwoordig anders over depressie dan Freud deed. Ze beschouwen depressie nu voor een aanzienlijk deel als een verstoring van de chemische huishouding in iemands hoofd. Maar niet helemaal.
De psycholoog die me een paar jaar geleden behandelde voor mijn depressie zei het zo: ‘Depressie is een half lichamelijke, half geestelijke ziekte. De behandeling bestaat dan ook uit pillen en praten.’ De praattherapie was gericht op heling van een geestelijk trauma waaraan mijn kwaal te wijten zou zijn. Ik heb dat trauma nooit kunnen ontdekken. Ik ben heel goed geholpen, daar niet van, maar dat was vooral dankzij de pilletjes die iets deden met de chemische huishouding in mijn hoofd.
Het is niet vreemd dat depressie wordt opgevat als een psychische afwijking, want depressie heeft een vernietigende invloed op iemands geest. Het is ook niet vreemd dat de oorzaak van depressie gezocht wordt in de geest van de patiënt. Maar de wetenschap van de geest is een schimmig gebied. Het tiert er van nauwelijks toetsbare veronderstellingen. Ze leiden een hardnekkiger leven naarmate ze met meer overtuiging te berde worden gebracht. Dit is bij uitstek het geval met Trauer und Melancholie. Freud veronderstelt dat depressie veroorzaakt wordt door het verlies van een geliefde persoon (of zaak) van wie we geen afscheid kunnen nemen. Het is met andere woorden een rouwproces, of liever het ontbreken ervan.
Freud begint zijn artikel met de opmerking dat depressie volgens sommigen lichamelijk van aard is. Vervolgens suggereert hij voorzichtig dat depressie misschien eerder het gevolg is van een geestelijk trauma. Voorzichtig, want Freud erkent dat hij maar weinig depressiepatiënten heeft behandeld. Vervolgens merkt hij op dat depressie overeenkomsten vertoont met een rouwproces. ‘Rouw’, zegt hij, ‘is normaal gesproken de reactie op het verlies van een geliefde persoon of van een abstractie die zijn plaats heeft ingenomen, zoals vaderland, vrijheid, een ideaal, enz.’ Aan de hand van deze overeenkomst omschrijft Freud depressie als ‘… een opheffing van de belangstelling voor de buitenwereld, veroorzaakt door het verlies van het vermogen tot liefhebben, door de remming om ook maar iets te doen en door een verlaging van het zelfgevoel die zich uit in zelfverwijt en zelfbeschimping en zich ontwikkelt tot de denkbeeldige verwachting van straf’.
Deze omschrijving is zo geniaal, beste lezer, dat ik even een rondje moet lopen om het te laten bezinken, alvorens terug te lopen naar Freuds artikel en de zin opnieuw en opnieuw te lezen. Freud noteert hier in één zin de wezenlijke kenmerken van depressie en hij plaatst ze in een verband waarbij hij één alomvattend gevolg (‘opheffing van de belangstelling voor de buitenwereld’) verklaart uit drie oorzaken die naar ik aanneem in volgorde van belangrijkheid worden genoemd. Als eerste en belangrijkste: het verlies van het vermogen om lief te hebben, vervolgens de remming om tot welke handeling dan ook te komen, ten slotte de verlaging van het zelfgevoel. In één zinnetje zet Freud een definitie neer waarvan ik na jarenlange moeite alleen fragmenten heb kunnen vaststellen, overigens zonder enig idee hoe die onderling met elkaar in verband staan. Het laatste deel van de definitie (‘die zich uit in zelfverwijt enz.’) voegt geen nieuwe elementen toe, maar werkt de derde oorzaak, het verlaagde zelfgevoel, verder uit. Verlaagd zelfgevoel, zegt Freud, komt tot uiting in verwijten en beschimpingen die de patiënt tot zichzelf richt en die culmineren in de denkbeeldige verwachting van straf.

DE AANDACHT DIE FREUD wijdt aan de verlaging van het zelfgevoel is een beetje buiten proportie, niet alleen omdat de derde oorzaak de minst belangrijke is, maar vooral omdat deze oorzaak niet in overeenstemming is met het klinische beeld, zal ik maar zeggen, waarin de zelfverachting maar een marginale rol speelt en vaak zelfs afwezig is. Vervolgens merkt Freud op dat depressie zich op grond van deze zelfverachting en zelfbeschuldiging onderscheidt van andere rouwprocessen.
In de daarop volgende paragraaf neemt Freud in twee stapjes afstand van het hypothetische karakter van de overeenkomst tussen rouw en depressie. Hij was begonnen met de opmerking dat beide verschijnselen op elkaar lijken, nu zegt hij dat depressie een ‘mogelijke vorm van rouw kan zijn’, even later laat hij het kan zijn weg en behandelt hij depressie als een vorm van rouw. Volgens Freud bestaat het enige verschil met andere vormen van rouw daarin dat het voorwerp van de depressie zich aan waarneming en bewustzijn onttrekt, terwijl dat bij andere vormen van rouw (bijvoorbeeld als je een kind of vrouw verliest) niet zo is (‘De patiënt kan niet bewust ervaren wat hij verloren heeft’). Dat brengt hem tot de conclusie dat de oorzaak van depressie gezocht moet worden in het verlies van een voorwerp waarover de patiënt niets kan zeggen, waarvan hij zich zelfs niet bewust is, omdat het zich terugtrekt in het onbewuste. Freuds betoog dat zo helder begonnen was, wordt hier schimmig en oncontroleerbaar. In de kantlijn heb ik ‘Hm’ genoteerd.
Terloops maakt Freud een interessante opmerking. Hij zegt dat de omgeving van de patiënt diens zelfkritiek waardeert als een vorm van zelfkennis; dat de patiënt door zijn ziekte helderziend wordt. ‘Waarom moeten we eerst ziek worden om toegang te krijgen tot de waarheid?’ vraagt Freud zich retorisch af. Maar als zijn stelling klopt (en daarvan ben ik overtuigd), klopt ook de complementaire stelling dat gezonde mensen, juist omdat ze gezond zijn, de neiging hebben om de werkelijkheid te rooskleurig voor te stellen, zich illusies te maken, kortom de waarheid geweld aan te doen.
‘N** is nog geen acht en zestig jaar; maar hij heeft jicht en hij wordt geplaagd door niersteenkolieken, zijn wangen zijn ingevallen en hij heeft een grauwe gelaatskleur die weinig goeds voorspelt. Hij laat zijn landerijen bemesten met mergel en hij heeft berekend dat hem dat vijftien jaar gewoon mesten bespaart; hij plant een nieuw bos aan en hoopt over een jaar of twintig in de schaduw te kunnen zitten; hij laat in de **straat een huis bouwen van natuursteen met ijzeren klampen op de hoeken en hij verzekert, al hoestend en met een broze, zwakke stem, dat dit eeuwig zal blijven staan; hij loopt, geleund op de arm van een bediende, elke dag over de bouwplaats; hij toont zijn vrienden wat er al gereed is en wat zijn plannen voor de toekomst zijn. Hij bouwt niet voor zijn kinderen, want die heeft hij niet en ook niet voor zijn erfgenamen, klaplopers met wie hij het aan de stok heeft. Hij bouwt alleen voor zichzelf, en morgen sterft hij’ (La Bruyère, Karakters).
Leven is liegen. Als La Bruyère’s grijsaard tegen zijn familieleden zou zeggen dat hij zijn einde voelt naderen, dan zou de familie dat zien als een teken van opgave, misschien van defaitisme, in elk geval als een symptoom van ziekte. Inzicht in hoe de zaken er werkelijk voor staan is, althans vanuit het perspectief van de gezonde mens, een teken van ziekte. De depressiepatiënt ziet de werkelijkheid in juister proporties dan zijn gezonde medemens; hij brengt op diens illusies een heilzame correctie aan.

FREUD HEEFT INMIDDELS een redenering opgebouwd die uit drie schakels bestaat: 1. depressie is een vorm van rouw; 2. deze rouw wordt veroorzaakt door het verlies van een geliefd object; 3. het verloren object trekt zich terug in het onbewuste. Freud besluit zijn redenering met een laatste schakel: 4. de patiënt verplaatst zijn klacht vanwege het verlies van het geliefde voorwerp, van het voorwerp naar zichzelf. Klacht en verwijt worden zelfbeklag en zelfverwijt. Freuds redenering die in schakel 3 al schimmig begon te worden, is nu niet meer te volgen. Ze is nodeloos ingewikkeld, obscuur en komt daardoor op losse schroeven te staan. Dat zoveel lezers zich toch hebben laten overtuigen komt door Freuds ijzersterke betoogtrant. Freud voorkomt bijvoorbeeld tegenwerpingen tegen de zwakke laatste schakel (de verandering van verwijt in zelfverwijt) door aan het begin van het artikel disproportioneel belang toe te kennen aan het aspect van zelfverwijt. Freud wekt de indruk dat schakel 4 het sluitstuk is van een verklaring die klopt als een bus. Maar die indruk is vals; ze berust alleen op de slimme manier waarop Freud zijn betoog opbouwt.
Mijn eigen ervaringen hebben me op andere gedachten gebracht over aard en oorzaken van depressie. Ik ontdekte dat depressie een belangrijke erfelijke component heeft. Mijn moeder leed in ernstige mate aan depressie, mijn broers en zuster en ik hebben allemaal een tik van haar molen meegekregen. Een van mijn broers heeft Asperger, een andere leed in zijn jeugd aan epilepsie, ik kreeg last van depressie; de kinderen van mijn zuster worden voor depressie behandeld. Ik weet niet precies wat we van onze moeder hebben geërfd, het heeft in elk geval te maken met een verstoring van de chemische huishouding in ons hoofd. Een lichamelijke afwijking derhalve, zij het een afwijking die in nauwe relatie staat tot geestelijk ongemak en die maakte dat de afwijking die vele jaren in me sluimerde zich op zeker moment manifesteerde onder invloed van stress op mijn werk en een verbroken relatie. Mijn depressie is dus niet het gevolg van een geestelijk trauma, zoals Freud veronderstelt, maar een aangeboren kwaal.
Dat aangeboren gebrek verhindert een normale ontwikkeling van relaties en identiteit. Relaties en identiteit ontwikkelen zich wel, maar gebrekkig, omdat de brandstof voor beide, namelijk liefde, maar mondjesmaat aanwezig is. Door dat gebrekkige vermogen tot liefde is de depressiepatiënt ook niet in staat liefde te ondervinden voor zichzelf. Dat heeft tot gevolg dat hij geen sterke en scherp omlijnde identiteit kan opbouwen, want wat is die identiteit anders dan de liefdesenergie die hij investeert in zijn spiegelbeeld? Zijn zwakke identiteit leidt tot een zwak relatiepatroon. Depressiepatiënten houden niet van zichzelf; daarom houden ze niet van andere mensen. Daarin ligt een veel meer voor de hand liggende verklaring voor het lage zelfrespect en de zelfbeschimping die Freud terecht constateert, maar voor de verklaring waarvan hij zijn toevlucht neemt tot de vergezochte redenering dat deze zelfverwijten ‘eigenlijk’ verwijten zijn aan een ‘verloren voorwerp’. Bij dat laatste kan ik me niets voorstellen; bij het eerste (zwakke of ontbrekende narcistische fase, zwak zelfbeeld als gevolg daarvan) des te meer. Zo zit het, Sigmund, en niet anders!

NU ZOU JE VERWACHTEN dat degenen die na Freud ideeën hebben ontwikkeld over depressie weliswaar met respect kennisnemen van wat Freud daarover te zeggen heeft, maar dat ze zijn theorie kritisch toetsen, om via deze kritiek een juister en vollediger beeld van de aandoening te ontwikkelen. Dat ze openstaan voor andere suggesties en zich om te beginnen afvragen wat dan wel die lichamelijke component is waar Freud het aan het begin van zijn artikel over heeft, en hoe die zich verhoudt tot de uit de geest voortkomende (psychogenetische) component.
Maar nee hoor. Als je nagaat wat de grote medische autoriteiten te melden hebben over depressie zie je dat ze allemaal kritiekloos achter Freud aan lopen, sterker nog, dat ze allemaal uitgaan van diens idee ‘depressie is rouw door verlies’ alsof dit een vaststaand feit is en alsof Freud niet gewaarschuwd had dat hij alleen maar een ideetje opperde dat door zijn volgelingen gecontroleerd, verder ontwikkeld en weerlegd diende te worden.
Alle grote namen uit de psychiatrie, van Melanie Klein en Martin Seligman tot Aaron Beck en Julia Kristeva, nemen Freuds suggestie klakkeloos over. Aaron Beck, de grote man van de cognitieve behandeltherapie, meent in navolging van Freud dat iemand depressief wordt als hij zijn gedachten fixeert op een verlies. Hij veronderstelt dat de patiënt als gevolg daarvan een ‘mind-set’ ontwikkelt die berust op drie negatieve gedachten: ‘1. De patiënt ontdekt dat hij iets verloren heeft wat hij wezenlijk acht voor zijn geluk of rust. 2. Hij meent dat al zijn belangrijke initiatieven zullen uitlopen op een mislukking. 3. Hij acht zichzelf incompetent om belangrijke doelen te bereiken.’ Beck noemt dit de ‘cognitieve triade’: ‘een negatieve opvatting van het ik, een negatieve interpretatie van levenservaringen en een nihilistisch perspectief op de toekomst’. Depressie is volgens Beck een ‘cognitief’ probleem, een foutieve constructie van kennis, een stelsel van negatieve ‘beliefs’. Het verlies is bij Beck niet, zoals bij Freud, een werkelijk verlies, maar een ingebeeld verlies, een ‘pseudo-loss’, dat leidt tot ‘incorrect labelling of any event as loss’. De patiënt denkt alleen maar dat hij iets verloren heeft, die gedachte zet zich vast in zijn denken en leidt tot een ‘faulty reasoning’. Mijn verzet tegen de theorie van Beck is nog heftiger dan tegen die van Freud. Beck zoekt de oorzaak van de kwaal niet zoals Freud in het onbewuste, maar in het redelijke denken. Depressie is volgens hem een aantasting van het denkvermogen, een negatieve denkhouding, een denkfout. Dat treft me diep, niet alleen omdat Beck de feitelijke oorzaak ontkent (volgens mij een lichamelijke en erfelijk overdraagbare aandoening), maar vooral omdat hij de eigenschap ontkent die misschien als enige van aantasting gevrijwaard blijft en naar mijn overtuiging zelfs door depressie wordt gescherpt: mijn redelijke denken.
Ik sta gelukkig niet alleen in mijn verzet. Door de eeuwen heen hebben medici en filosofen depressie geassocieerd met wetenschap, filosofie en kunst. De grote humanistische filosoof Marcelino Ficino wees al op hun onderlinge afhankelijkheid. Hij vroeg zich af hoe het komt dat melancholici (zwartgalligen) zulke goede denkers zijn en hij bevestigt wat ik altijd al dacht, namelijk dat de energie die bij normale mensen op de buitenwereld is gericht, bij depressieven als het ware naar binnen slaat, op de binnenwereld wordt gericht en tot zelfbespiegeling leidt.
Op de vraag Hoe talloze zaken ertoe leiden dat geleerden melancholici zijn of dat uiteindelijk worden (titel van een hoofdstuk uit Ficino’s Drie boeken van het leven – 1482) antwoordt hij: ‘De natuurlijke oorzaak lijkt te zijn dat de ziel, om zich te kunnen toeleggen op de wetenschappen, (…) zich van de buitenwereld moet afkeren, in zichzelf moet keren en zich moet richten op de innerlijke wereld als van de omtrek naar het centrum. De ziel moet, terwijl hij bespiegelt, onbeweeglijk in het centrum van de mens (als ik het zo mag zeggen) blijven staan. Hij moet zich verzamelen van de omtrek naar het centrum en deze vestiging in het centrum is bij uitstek een eigenschap van de Aarde zelf waarmee de zwarte gal is geassocieerd. Daarom roept de zwarte gal de ziel voortdurend op om zichzelf uit de verstrooiing terug te roepen, zich te verzamelen in één punt, in zichzelf te rusten en zichzelf te beschouwen. Beschouwing (…) leidt door een voortdurende verzameling en als het ware samenpersing tot een temperament dat gedomineerd wordt door zwarte gal.’ Adembenemend mooi, deze passage en met een juiste intuïtie over de samenhang tussen depressie enerzijds en introversie, concentratie en zelfreflectie anderzijds.