Het BovenIJ Ziekenhuis

Zorgen om de zorg

Dertig tot veertig procent van de Nederlandse ziekenhuizen zal voor komend jaar de begroting niet rond krijgen. De extra miljoenen van minister Borst liggen echter grotendeels ongebruikt in de la. Directeur Kiemel van het BovenIJ zoekt het vooral in efficiency.

Het is opvallend rustig in de vleugel van de poliklinieken van het BovenIJ Ziekenhuis in Amsterdam-Noord. Alsof het tijdperk der wachtlijsten nog niet is aangebroken. «Dit is de tijd waarop veel vergaderingen staan gepland», legt directeur Kiemel uit. «Straks om twee uur lopen de wachtkamers weer vol.»

Die polikliniek vormt weldra een extra kostenpost. Het gebouw van het BovenIJ Ziekenhuis is veertien jaar oud. De vleugel, waarin de poliklinieken zijn gehuisvest, is te klein. Vroeger werd een patiënt veel vaker in het bed behandeld. Nu moet zoveel mogelijk poliklinisch. De noodzakelijke uitbreiding gaat ongeveer anderhalf miljoen gulden kosten. «Daarvoor moeten we naar de huisbankier», aldus Kiemel, die verwacht binnenkort toestemming te krijgen.

In de zorg gaat dit jaar 82 miljard gulden om, 20 miljard meer dan vijf jaar geleden. Het aantal werknemers steeg in die periode van 800.000 naar 900.000. Ondanks deze groeistuip lijkt het erop dat de beruchte wachtlijsten, waarmee ook het BovenIJ Ziekenhuis kampt, alleen maar langer worden. «De eerste tien jaar zijn ze niet opgelost», voorspelt Kiemel. De feiten staven zijn profetie. De 320 miljoen gulden die minister Borst vorig jaar beschikbaar stelde om de wachtlijsten te verkorten, ligt grotendeels ongebruikt in de lade. Er is tot nog toe slechts 80 miljoen gulden gebruikt. De ironie wil: het budget is er, maar de menskracht niet.

Veel ziekenhuizen hebben de capaciteit niet om het extra geld te gebruiken door gebrek aan specialisten en personeel. Ook het BovenIJ heeft een bescheiden personeelsgebrek: vooral de operatiekamer is onderbemand. Daarbij is de nieuwe aanwas op de wachtlijsten enorm. De verborgen zorgvraag komt boven nu er meer ruimte komt. En Nederland vergrijst, dus kampt een steeds groter deel van de bevolking met mankementen. Bovendien is er door de ontwikkeling van de medische wetenschap steeds meer mogelijk. Kiemel: «Iemand van tachtig jaar krijgt tegenwoordig rustig een nieuwe heup. Vroeger dacht je er niet aan.»

Kiemel, die als bestuurslid van de vereniging van directeuren in de zorg (NVZD) redelijk op de hoogte is van de financiële situatie van de 108 Nederlandse ziekenhuizen, schat dat zeker dertig tot veertig procent van de ziekenhuizen hun begroting dit jaar niet rond krijgen. De belangrijkste oorzaak hiervan is dat het vertrouwde geritsel tussen ziekenhuizen en zorgverzekeraars met de zogenoemde «grijze productie» niet langer mogelijk is. Sinds dit jaar krijgen zowel ziekenhuizen als specialisten betaald voor werkelijk geleverde prestaties. Daarvoor spraken ziekenhuizen en verzekeraars van tevoren een jaarproductie af, waarop het budget blindelings werd gebaseerd. De truc was om een zeer hoog bedrag vast te leggen, zodat niet al het geld nodig was voor de behandeling van patiënten en zo een reservepotje ontstond. Gemiddeld hielden de ziekenhuizen jaarlijks vier tot zes miljoen gulden over aan deze «grijze productie». Hoewel minister Borst vorig jaar nog eens 350 miljoen beschikbaar stelde om de kaalslag van het afgelopen decennium goed te maken, zullen veel ziekenhuizen uitkomen met een gat in hun winst- en verliesrekening.

Het BovenIJ Ziekenhuis heeft nooit gedaan aan «grijze productie». Sterker nog: er is vorig jaar méér productie geleverd dan met de verzekeraars was vastgelegd. Voorheen was dit voor eigen rekening, nu krijgen de vlijtigen extra geld. Kiemel kreeg dit jaar vijf miljoen gulden extra budget. Het College Tarieven Gezondheidszorg (CTG), dat de gelden verdeelt, wilde niet alles tegelijk geven om ziekenhuizen die in moeilijkheden zijn geraakt te kunnen steunen. Volgend jaar krijgt het BovenIJ de rest: anderhalf miljoen. Daardoor denkt Kiemel dit jaar toch licht in het rood te eindigen. «Maar winst maken is ook niet de bedoeling van een zorginstelling», verklaart hij.

Met zijn ziekenhuis gaat het redelijk goed. De instelling telt 300 bedden, 26 specialismen, 800 medewerkers en er zijn 60 specialisten aan verbonden. Kiemel heeft een budget van 95 miljoen gulden en denkt daar net mee rond te komen. «Dit is geen overheidsgeld, maar premiegeld», benadrukt Kiemel. Hij noemt het een hardnekkig misverstand dat de staat de zorg zou betalen. Het is het volk dat via de premies de zorg bekostigt. Het CTG bevestigt dit desgevraagd.

Met het jaarverslag op tafel rekent hij voor waar alle miljoenen verdwijnen. Van het budget is 65 procent personeelskosten: circa 60 miljoen. Medische spullen als katheders, spuiten, medicijnen en bloedproducten kosten ongeveer 12 miljoen. De voedselvoorziening, wasserij en schoonmaak kosten 3,5 miljoen. Het onderhoud inclusief eigen energiecentrale slokt 2,5 miljoen op. Kwaliteitsbeleid en onderwijs kosten 4 miljoen. En kapitaalslasten als huur, lease en rente staan voor 15 miljoen gulden op de balans. Niet slecht in vergelijking met anderen, meldt Kiemel. Het middelgrote ziekenhuis heeft een schuld bij de bank van 117 miljoen, waarvan 87 miljoen langlopend. Over zijn salaris is Kiemel minder openhartig. «Zorgmanagers verdienen tussen de 2,5 en 3,75 ton per jaar, afhankelijk van het formaat van de instelling.» Tot ongenoegen van een deel van de Tweede Kamer, zo bleek afgelopen week, is minister Borst geadviseerd de salarissen van managers in zorginstellingen nog met veertig procent te laten stijgen.

In de hal weet een grijsaard zich in een rolstoel naar buiten te bewegen door zichzelf met het puntje van zijn voet centimeter voor centimeter vooruit te duwen. In zijn schoot een kluwen doeken waaruit een plastic buis naar een opbergzak loopt. Door de buis stroomt donkergele vloeistof. Buiten steekt hij rochelend een sigaret op.

Lang niet alle oudere patiënten horen thuis in een ziekenhuis. Het Kennemergasthuis in Haarlem stapte deze zomer naar de rechter om van een zieke oude vrouw af te komen die uitbehandeld was. Het bejaardenhuis waar zij woonde had gemeld haar niet langer te kunnen verzorgen. Het ziekenhuis had daar geen boodschap aan en stuurde haar per taxi terug. De directeur pleitte: «Wij moeten dagelijks zes à zeven patiënten weigeren. Er zijn patiënten die zo lang moeten wachten op een plek elders dat ze bij ons twee jaar achtereen hun verjaardag vieren.»

Onderzoeksbureau Prismant constateerde onlangs dat gemiddeld zes procent van de ziekenhuisbedden wordt bezet door een patiënt die in een verpleeghuis hoort. Ook het BovenIJ Ziekenhuis kampt met deze verkeerde-beddenproblematiek. Kiemel begrijpt de actie van zijn collega in Haarlem. Hij heeft er zelf vaak genoeg aan gedacht. Vorig jaar werd tien procent van zijn driehonderd bedden bezet door patiënten die eigenlijk niet thuishoren in het ziekenhuis. Samen met het plaatselijke verpleeghuis heeft Kiemel een afdeling vrijgemaakt waar hulpbehoevende ouderen op een plaatsje in het verpleeghuis wachten. De afdeling wordt gerund door het verpleeghuis. Door deze noodoplossing verwacht Kiemel dit jaar «slechts» vijf procent van de bedden kwijt te zijn aan misplaatsten.

In september schetsten hoogleraar economie Flip de Kam en journalist Frans Nypels een gitzwart beeld van de toestand van de zorg in hun studie De zorg van Nederland. Zij signaleren een almaar uitdijend eilandenrijk waarop de overheid geen greep heeft. Huisartsen, specialisten, apothekers, pillenfabrikanten en verzekeraars hebben de zorg naar hun hand gezet. Doordat de staat jarenlang budgetten, opleidingsplaatsen en tarieven heeft beperkt, is volgens het duo een zorgcomplot ontstaan. Apothekers drukken concurrentie de kop in door nieuwkomers niet te laten meedraaien in de 24-uursdiensten, huisartsen accepteren geen collega’s in de buurt die onder het maximumtarief van 41,50 gulden per consult werken. Een verzekeraar die toch een goedkope arts probeert te contracteren, kan een boycot verwachten.

Vooral de specialisten krijgen er van langs. Zij bepalen zelf hoeveel nieuwe collega’s worden opgeleid en houden zo de schaarste in stand. De specialist ontvangt een vast bedrag per jaar, gemiddeld vier ton, in ruil voor het behandelen van een afgesproken hoeveelheid patiënten. Is dat aantal in november bereikt, dan vertrekken de geneesheren naar de golfbaan of klussen bij in privé-klinieken, concluderen De Kam en Nypels.

Dat is niet meer zo volgens Kiemel. «Vorig jaar kregen specialisten niet meer geld, ook al deden zij meer. Dan denk je wel twee keer na. Nu is er loon naar werk en dat is merkbaar een drijfveer om harder te werken.» Hij ziet de productie stijgen en verwacht dit jaar vierhonderd opnames méér te realiseren. Dat is vijf procent.

Het BovenIJ Ziekenhuis is niet de enige die de productie opschroeft. Dat komt grotendeels omdat ziekenhuizen veel efficiënter werken, stelt Kiemel. «De NVZD berekent elk jaar hoe groot de verbetering in doelmatigheid is. De afgelopen vijf jaar is tachtig procent van het haalbare gerealiseerd. Dat is hoger dan de efficiëntieslag die de bankwereld in dezelfde periode voor elkaar kreeg.» De verschillen in efficiency zijn groot, rapporteren De Kam en Nypels. Het gaat vooral goed als specialisten, verpleegkundigen, paramedici en zorgmanagers regelmatig om de tafel gaan zitten. Dat gebeurt zelden. «Het grootste schandaal van de zorgsector is niet het bestaan van wachtlijsten, maar het feit dat artsen kennelijk niet bereid zijn van elkaar te leren en op een manier te werken die de beste resultaten oplevert», concludeert het duo.

In het BovenIJ Ziekenhuis vindt frequent overleg plaats tussen de verschillende disciplines. «Vroeger was er echt een wij-zij cultuur tussen specialisten en de rest», zegt Kiemel. Dat is in het verleden heel erg fout gegaan. Vóór Kiemel zat er 2,5 jaar een interim-directeur nadat de directie was ontslagen wegens hardnekkige conflicten met de medische staf. Kiemel zegt zich niet verdiept te hebben in het conflict. «Meestal gaat het om verschil in visie dat op den duur de zaak verlamt», verklaart hij. Hij is niet bang met nog altijd grotendeels dezelfde medische staf in de clinch te raken. «Ik ben nog nooit met ruzie vertrokken. Dat het fout ging, betekent niet dat een van de partijen slecht functioneerde. Een goed elftal en een goede trainer zijn geen garantie voor winst. Het moet klikken tussen trainer en elftal. Lukt dat niet… een elftal stuur je niet weg.»

De marktwerking die het paarse kabinet zo graag in de zorg wil hebben, komt nauwelijks uit de verf. In oktober begint het overleg tussen zorginstellingen en verzekeraars over het volgende jaar. Over prijzen wordt niet onderhandeld. Daar is Nederland nog niet aan toe, aldus CTG. Alleen bij extra productie om wachtlijsten weg te werken, kan worden gepingeld. Kiemel is daarbij verplicht te praten met ZAO, de dominante verzekeraar in de regio. «Dat zijn afspraken over aantallen. Het gaat te weinig over kwaliteit. Zolang de vraag vele malen groter is dan het aanbod is er geen marktwerking», aldus Kiemel. «Het enige waar ik naar kan streven, is het beste ziekenhuis realiseren in Amsterdam. Maar ik hoef niet bang te zijn dat er geen patiënten meer komen.»

De Consumentenbond is bezig de kwaliteit van ziekenhuizen in kaart te brengen. Een studie naar verschillen in de regio Utrecht bracht overigens nauwelijks verschil aan het licht. Langzaam moet, net als bij wasmachines, een vergelijkend warenonderzoek ontstaan. De bond is een grootschalig onderzoek begonnen naar 45 ziekenhuizen. Dat gaat via enquêtes en onverwachte bezoekjes. Met specialisten werkt zij ook aan een methode om medisch handelen te vergelijken. Het duurt nog jaren voor er een Michelingids voor de zorg ligt.

Per 1 januari 2003 vindt een grote verandering plaats in bekostiging van ziekenhuis en specialisten, waardoor instellingen beter zijn te vergelijken. Via het opstellen van een diagnose behandelingscombinatie (DBC) komt de kostprijs per ingreep bloot. In een DBC staat elke stap in de behandeling van de patiënt, hoe basaal ook, minutieus geregis treerd. Daardoor krijgt het ziekenhuis straks voor een dure ingreep meer dan voor een goedkopere, en krijgt het de kosten van personeel en apparatuur vergoed die bij een bepaalde ingreep horen. Nu is er nauwelijks verband tussen inkomen van ziekenhuis en specialist en de kosten die zij ervoor maken. Straks wordt een specialist betaald voor de uren die hij werkelijk aan een patiënt besteedt, waarbij het honorarium per uur voor de verschillende specialismen gelijk is.

Het BovenIJ Ziekenhuis is een van de twintig koplopers die zijn gestart met DBC’s. De overheid heeft tussen de twee- en driehonderd miljoen gulden begroot voor het DBC-project. Een groot deel is voor automatisering. «Het is een reuzenkarwei. Het lukt nooit het systeem per 2003 landelijk in te voeren», voorspelt Kiemel. Het CTG heeft ook twijfels over de haalbaarheid van de deadline. Kiemel vindt het wel de moeite waard. «Straks kan ik zien voor hoeveel het Lucas een blindedarm doet. Dan weet ik hoe efficiënt ik werk en of het beter moet.» Hij is niet zomaar van plan de buitenwereld te laten zien hoe hoog zijn kostprijs is. «Unilever laat de concurrentie ook niet weten hoe duur het is om een pakje Omo te maken. Dat zijn bedrijfsgegevens.» Kiemel hoopt dat de overheid ziekenhuis en verzekeraars straks meer speelruimte geeft. «Als de staat nog steeds alles in eigen hand probeert te houden, is de DBC een doodgeboren kind.»

Sommige instellingen zijn zelf maar aan het experimenteren geslagen met marktwerking. Zo sloot psychiatrisch ziekenhuis Delta in Rotterdam een sponsorcontract af met farmaceut Pfizer. Dit leidde tot kamervragen. De inspectie van de gezondheidszorg stelde dat het ziekenhuis te ver was gegaan. Pfizer had niet te controleren invloed op de zorg en het klinisch onderzoek. Kiemel is niet principieel tegen sponsoring, maar vindt het discutabel als de sponsor een zakelijke relatie heeft met de instelling. «De patiëntenzorg moet onafhankelijk blijven. Het sponsoren van een personeelsrestaurant of een IT-project, daar heb ik niets tegen.» De schilderijen die in de gangen van het BovenIJ hangen, van kunstenaars uit de buurt, zijn te koop.

Persoonlijk heeft Kiemel ook commerciële dromen, maar buiten het ziekenhuis. Hij wil een privé-kliniek opzetten voor mensen die meer willen betalen of bedrijven die voorrang willen voor het personeel. Twee deling in de zorg is onvermijdelijk en lang niet zo eng als mensen denken, vindt Kiemel. «Er is een markt voor en het neemt druk weg bij ziekenhuizen.» Hij is niet bang net als de particuliere pionier NTN failliet te gaan. «Dat bedrijf groeide te snel en nam lukraak organisaties over. Ik denk aan een kleinschalige kliniek, waarbij alles makkelijk is te overzien». Hij heeft alleen nog een financieel daadkrachtige partner nodig. Kiemel: «Liever geen pillenfabrikant».