Vernieuwing in de zorg

Zorgvernieuwing in Houten

In Houten slaan huisartsen en zorgverzekeraar Menzis de handen ineen. Ze zetten vijf medische centra op die ‘een werkplaats van zorgvernieuwing’ moeten worden. Marktwerking in optima forma?

‘Samen kunnen we mooie dingen gaan doen’, zegt Ruurd Huisman, woordvoerder van de Stichting Houtense Huisartsen, enthousiast. Deze week ondertekenden alle huisartsen van Houten, op één na, een overeenkomst met zorgverzekeraar Menzis om samen de eerstelijnszorg te organiseren. Vanaf volgend jaar gaan 27 huisartsen werken in vijf gezondheidscentra, die mede door Menzis worden gefinancierd. Dit is voor Nederland nieuw. Het is het begin van een ander huisartsensysteem. De intentie klinkt prachtig: snellere, betere en innovatieve zorg tegen lagere kosten. Maar hoe gunstig is het voor de patiënt als de eerstelijnszorg is gebonden aan één verzekeraar?

Ruurd Huisman: ‘Menzis is niet de eigenaar. Menzis financiert de aanloopkosten van de vijf centra die in de loop van de aanstaande jaren de deuren zullen openen, maar ze zijn zelfstandig. Laat daar geen misverstand over bestaan. We hebben het recht om altijd met andere verzekeraars zaken te doen. We hangen absoluut niet, zoals vorige week in de landelijke media werd gemeld, aan het koord van Menzis. De Stichting Houtense Huisartsen is de regisseur, en niet de verzekeraar. Wij ontwikkelen zelf zorgprogramma’s en zitten met Menzis rond de tafel om ze te realiseren. Dat we dit nu samen doen, is nieuw en was niet mogelijk vóór de invoering van de Zorgverzekeringswet. Houten moet een werkplaats van zorgvernieuwing worden.’

De samenwerking ‘zal proportioneel blijven’ en ‘de mooie dingen’ zijn niet exclusief voor één verzekeraar. De enige tegenprestatie is volgens Huisman dat huisartsen hun 46.000 patiënten ‘attenderen op het zorgaanbod en de goedkopere polis van Menzis’. In de centra komt een informatiezuil over het zorgpakket. ‘Maar patiënten kunnen gewoon bij hun eigen verzekering blijven als zij dat willen.’ Wat die ‘mooie dingen’ zijn? Huisman noemt onder meer ‘preventieprogramma’s en Arbo-gerelateerde zorg, zodat mensen weer op een zinvolle manier in het arbeidsproces stappen. We willen meer pro-actief werken. We zoeken voor bepaalde aandoeningen, zoals diabetes, naar vernieuwde vormen van behandeling. Vroeger kon dit niet. Alles zat muurvast.’

Uitgerekend de huisartsen passen zich nu aan de nieuwe werkelijkheid van marktwerking aan. Vóór de invoering van de Zorgverzekeringswet – per 1 januari 2006 – schreeuwden de huisartsen moord en brand. Het unieke Nederlandse huisartsensysteem zou om zeep zou worden geholpen door de nieuwe eisen, zoals meer efficiency en een digitaal patiëntensysteem. Nu zijn ze bezig om hun positie als poortwachter commercieel te versterken en uit te breiden naar meer medische verantwoordelijkheden. De volledig zelfstandige eenmanspraktijk, of de kleine groepspraktijk, behoort straks tot het verleden. Menzis zal de pusher zijn van geïntegreerde eerstelijnszorg met een uitbreiding van functies onder één dak.

In Houten heeft Menzis nu nog weinig klanten. Deze groeikern onder de rook van Utrecht breidt flink uit, met een aantal nieuwbouwwijken. Het inkomen van de bevolking is gemiddeld ver boven modaal; voorheen was tweederde privé verzekerd.

Menzis hoopt via de nieuwe centra klanten te winnen. Het initiatief sluit aan bij haar strategie om binnen de eerstelijnszorg een sterke marktpositie op te bouwen. In Groningen en Arnhem is al begonnen met de exploitatie van vergelijkbare gezondheidszorgcentra. De komende vijf jaar wil Menzis een landelijk dekkend netwerk van vijftig eerstelijnszorgcentra hebben.

Volgens Raymond Rugers, woordvoerder van Menzis, zet Menzis in Houten ‘de eerste stap buiten haar kernwerkgebied’. Rugers: ‘Ons concept, het Model Gezondheidscentrum, bestaat minimaal uit huisartsen, een apotheek, fysiotherapie en psychosociale zorg. Daarnaast stimuleren wij deelname van alle overige eerstelijnszorgverleners, zoals logopedisten, tandartsen, Arbo- en reïntegratiezorgverleners. De werkwijze is vergelijkbaar met geïntegreerde gezondheidscentra zoals die ook elders zijn. Elke huisarts heeft zijn eigen spreekkamer en men kan gebruikmaken van elkaars faciliteiten.’

Rugers noemt de voordelen voor de artsen: ‘Door schaalvoordeel kunnen ze niet-medische taken zoals administratie en management uitbesteden, wat zich uit in efficiëntere waarneming van elkaars praktijk, betere bereikbaarheid en kortere wachttijden. Het biedt de mogelijkheid om zich te specialiseren en om medisch-inhoudelijk meer met elkaar te sparren. Bovendien kunnen ze meer onderzoeksfaciliteiten regelen.’ Nadrukkelijk zegt hij: ‘De huisarts is de poortwachter en dus de bewaker van de doelmatigheid én eerste beslisser in de zorg. De huisarts zit als generalist op zijn eigen stoel. Zodra specialismen nodig zijn, moeten die worden ingezet. Daarnaast willen we stimuleren dat zaken die nu in de tweede lijn gebeuren, maar evengoed in de eerste lijn zouden kunnen, ook dáár gaan gebeuren. Dat moet verwijzingen naar medische specialisten verminderen.’

Om de klanten te lokken voor deze toekomstmuziek biedt Menzis een goedkopere polis met allerlei extra, lifestyle-gerelateerde voorzieningen, zoals een korting op ‘de afslankacademie’ of ‘een gezond cadeau’. Ook kunnen bij Menzis verzekerde patiënten een gratis fitness-check krijgen.

Het klinkt b ijna té ideaal: verzekeraar, huisarts en patiënt krijgen meer kwaliteit voor minder kosten – precies zoals minister Hoogervorst beoogde met zijn wet: door middel van marktwerking het muurvaste, logge zorgsysteem openbreken.

Maar hoe zit het met het streven naar minder doorverwijzing naar ziekenhuizen? En in hoeverre kunnen patiënten in Houten wérkelijk kiezen voor een huisarts die niet is gebonden aan Menzis? Huisman wimpelt de twijfel weg: ‘Er is altijd ruimte voor andere zorgverzekeraars. De Stichting Houtense Huisartsen is een goed georganiseerde club. Iedereen kent elkaar en Houten heeft een mooie, overzichtelijke schaalgrootte met zeventien praktijken, die er samen voor kunnen zorgen dat er niet, zoals vroeger, patiënten tussen wal en schip vallen.’

Rugers: ‘Er zit geen belemmering op het doorverwijzen van patiënten. De huisarts geeft namelijk altijd de medische noodzaak aan, waarbij in overleg met de patiënt besloten wordt of verwijzing aan de orde is. Minder doorverwijzen is geen doel op zich.’

Hoe zien belangenbehartigers van patiënten dit? ‘Voorlopig positief’, meent de Nederlandse Patiënten en Consumenten Federatie. Woordvoerster Lourian Zwart: ‘Wij zijn groot voorstander van samenwerkingsverbanden zoals in Houten. Het haalt de druk van de ketel op de tweedelijnszorg. Er zijn behandelingen die net zo goed en goedkoper door een huisarts gedaan kunnen worden, zoals het plaatsen van een spiraaltje. De voordelen voor patiënten zijn groot: het is klantvriendelijk, er is goede service en er vindt informatie-uitwisseling plaats. Dat de verzekeraars nu het voortouw nemen, is prima. Zolang het verschil met Menzis-verzekerden geen betrekking heeft op de basiszorg is er niks aan de hand. Het enige verschil zit ’m, althans voorlopig, in kleine voordeeltjes, in de sfeer van pretpakketten.’

De ontwikkeling op de zorgmarkt is volgens Zwart ‘nog tamelijk rustig’. De meeste zorgverzekeraars kopen nog breed in. De concurrentie begint mondjesmaat te komen.’

Een voorbeeld waar vorige week commotie over ontstond is zorgverzekeraar Univé, die met spotgoedkope polissen haar klanten beperkt in hun keuzevrijheid door selectieve contracten met elf ziekenhuizen. Wil een patiënt naar een ziekenhuis dat niet samenwerkt met Univé, dan moet hij twintig procent van de ziekenhuiskosten bijbetalen. Zwart: ‘Dat is totaal nieuw. Het komt hard aan als je maar tachtig procent van de rekening vergoed krijgt. Aan de andere kant: als mensen kiezen voor de allergoedkoopste polis, dan weten ze wat de consequenties zijn.’

De wetenschappelijke vereniging van huisartsen nhg stelde vorig jaar dat ‘de vermenging van financiële belangen met de belangen van zorg voor patiënten risico’s met zich meebrengt’. En ook dat patiënten niet altijd goed in staat zijn inzicht te krijgen in alle mogelijkheden. Volgens Erik Schut, gezondheidseconoom aan de Erasmus Universiteit Rotterdam, kan dat een gevaar zijn: de combinatie van krachtige private belangen (met een sterke lobby) en de kwaliteit en betaalbaarheid van zorg.

Erik Schut is niet bij voorbaat tegen verticale integratie van verzekeraars met huisartsen of ziekenhuizen: ‘Het kan voor de organisatie van de zorginstelling goed zijn, maar een valkuil is dat een patiënt geen kant meer op kan als er maar één verzekeraar opereert binnen één locatie. Of dat de patiënt voor een aantrekkelijke polis kiest die later duurder wordt.’

Schut wijst erop dat de Nederlandse Mededingingsautoriteit (Nma) heel kritisch moet controleren of er binnen deze marktontwikkeling geen kartelvorming plaatsvindt: ‘Als een verzekeraar alle huisartsen in een locatie aan zich bindt, kan daar sprake van zijn. Ik ken de situatie in Houten niet, maar daar moet goed op gelet worden. The proof of the pudding is in the eating. Het gaat nu allemaal, weliswaar nog heel schoorvoetend, gebeuren. Er wordt nu nog weinig selectief gecontracteerd. De marktwerking is een langzaam proces waar iedereen aan moet wennen en het is zeker geen revolutie. Het kan kwaliteitswinst opleveren, maar dat is geen vanzelfsprekendheid.’ Schut wijst ook nadrukkelijk op de rol van de Zorgautoriteit (NZa) die samen met de Nma moet waken voor te veel marktmacht van een van de partijen of valse concurrentie.

Wat vindt de NZa van de ontwikkeling in Houten? Juliette Olders van de NZa geeft aan er te weinig van af te weten om inhoudelijk te kunnen reageren. ‘In het algemeen’, zegt ze, ‘juicht de NZa initiatieven met betrekking tot zorgvernieuwing door verzekeraars toe. Maar met als randvoorwaarde dat het transparant is voor de consument en dat het de kwaliteit van de zorg ten goede komt. De consument moet altijd voldoende keuze in het zorgaanbod hebben. De zorgverzekeraar heeft een bij wet vastgelegde zorgplicht én een plicht tot een “keuzeondersteuningsbeleid”. Dat wil zeggen: de consument moet duidelijk worden geïnformeerd over de inhoud van verschillende polissen, en de voor- en nadelen van elke variant. Het gebruik van objectieve en onafhankelijke informatie is daarbij belangrijk. Op die manier kan de verzekeraar het vertrouwen van de consumenten winnen.’

Of dat in Houten het geval is, weet ze niet. De ‘zorgwaakhond’ zal zich daarop beraden. Econoom Schut zegt: ‘De NZa heeft de taak preventief te zijn. Het vertrouwen van de patiënt mag niet sneuvelen.’